Carnet de notes

Catégorie : Santé

  • Le burn-out en mala­die profes­sion­nelle, la FAQ

    J’en ai marre du FUD sur l’ins­crip­tion du burn out au tableau des mala­dies profes­sion­nelles alors je vais faire une petite FAQ.

    Je parle dans la suite de burn out mais si vous voulez être pédant vous pouvez parler du syndrome d’épui­se­ment profes­sion­nel. Ça fait plus scien­ti­fique mais ça revient au même.

    Ce n’est pas (offi­ciel­le­ment reconnu comme) une mala­die

    Si. Ça ne prête en fait pas vrai­ment à débat.

    La France est un pays qui aime bien les listes admi­nis­tra­tives mais on n’en est heureu­se­ment pas à défi­nir exhaus­ti­ve­ment ce qui est ou pas une mala­die en fonc­tion d’une liste offi­cielle. Cette liste offi­cielle exhaus­tive n’existe pas.

    Pour être complet, il existe bien une clas­si­fi­ca­tion inter­na­tio­nale mais qui a pour objec­tif de caté­go­ri­ser puis réali­ser des statis­tiques, pas de régle­men­ter ou défi­nir ce qui doit être reconnu ou non comme une mala­die. Elle fait de plus l’objet de critiques et contro­verses juste­ment concer­nant la section sur les mala­dies mentales.

    Nous n’avons même pas de défi­ni­tion légale de ce qu’est une mala­die au regard de la loi. Il nous reste donc le diction­naire :

    Alté­ra­tion de l’état de santé se mani­fes­tant par un ensemble de signes et de symp­tômes percep­tibles direc­te­ment ou non, corres­pon­dant à des troubles géné­raux ou loca­li­sés, fonc­tion­nels ou lésion­nels, dus à des causes internes ou externes et compor­tant une évolu­tion.

    Il me parait super­flu de démon­trer que le burn out entre bien dans cette défi­ni­tion. Pour les plus récal­ci­trants, le même diction­naire parle de mala­die (noire) pour un « état patho­lo­gique carac­té­risé par un état de profonde tris­tesse » et de mala­die (mentale, nerveuse ou psychique) pour du « trouble du compor­te­ment ».

    J’ai pris la défi­ni­tion du TLFi parce que ce diction­naire fait clai­re­ment réfé­rence mais si vous préfé­rez la plus offi­cielle neuvième édition du diction­naire de l’Aca­dé­mie française, on y trouve « Alté­ra­tion plus ou moins profonde et durable de la santé ; état d’une personne malade ». Sauf à nier la notion de santé mentale et de mala­die psychique, on peut faci­le­ment dire que le burn out quali­fie là aussi.

    À ceux qui ne se suffisent pas de l’ar­gu­men­ta­tion linguis­tique, le burn-out est suivi par des méde­cins et/ou psycho­logues, parfois de façon médi­ca­men­teuse (même si ce n’est clai­re­ment pas un bon critère pour iden­ti­fier une mala­die). Il est souvent la cause racine d’in­ter­rup­tions de temps de travail données par des méde­cins et vali­dées par la sécu­rité sociale. On a des docu­ments issus d’or­ga­ni­sa­tions et d’ad­mi­nis­tra­tions de santé à propos du burn out. Il est même excep­tion­nel­le­ment reconnu pour certaines personnes comme acci­dent du travail (sisi) ou comme mala­die profes­sion­nelle (preuve s’il en est que même l’ad­mi­nis­tra­tion consi­dère que ça peut en être une, le problème n’est pas là).

    L’ins­crip­tion au tableau n’est pas néces­saire

    Elle ne l’est pas. On peut tout à fait faire recon­naitre son burn out comme mala­die profes­sion­nelle sans que cette mala­die ne soit inscrite au tableau. Il y a une procé­dure pour ça, qui juge le cas indi­vi­duel. Certains cas sont accep­tés tous les ans.

    Le para­graphe précé­dent est d’ailleurs vrai pour *tou­tes* les mala­dies inscrites au tableau. *Tou­tes* pour­raient théo­rique­ment être recon­nues comme mala­dies profes­sion­nelles même si elles n’y étaient pas inscrites. L’enjeu n’est pas là.

    Le problème c’est que la procé­dure indi­vi­duelle est complexe. Il faut prou­ver la mala­die (ça c’est l’étape simple), que la mala­die peut être provoquée par les condi­tions de travail (ça reste faisable) mais aussi que ce sont ces condi­tions de travail et *exclu­si­ve­ment* ces condi­tions de travail qui ont déclen­ché la mala­die. Et là…

    Démon­trer l’ab­sence d’autres causes possibles, même partielles, c’est carré­ment mission impos­sible. Démon­trer l’ab­sence de quelque chose, c’est déjà géné­ra­le­ment un tour de force mais alors quand on parle de déter­mi­ner objec­ti­ve­ment et exhaus­ti­ve­ment les causes d’une affec­tion menta­le… ça devient du Houdini.

    Bref, il y a évidem­ment des excep­tions, des cas qui permettent d’ap­por­ter des preuves, ou même proba­ble­ment des dossiers excep­tion­nel­le­ment étudiés avec empa­thie et bien­veillance malgré des règles théo­rique­ment très strictes, mais autant dire que la procé­dure indi­vi­duelle n’est pas la solu­tion. N’es­pé­rez pas réus­sir.

    Le problème est d’ailleurs le même pour l’es­sen­tiel des mala­dies profes­sion­nelles. Tu es soumis à un agent patho­gène pendant des années. Tu tombes malade avec la mala­die corres­pon­dante. Théo­rique­ment rien ne prouve que tu n’au­rais pas pu l’at­tra­per ailleurs, que tu ne l’au­rais pas eu quand même.

    C’est *exac­te­ment* pour ça qu’on a créé le tableau des mala­dies profes­sion­nelles. Ça dit que si les condi­tions d’ex­po­si­tion sont réunies au travail (au deman­deur de le prou­ver) et qu’il a attrapé la mala­die décrite (à prou­ver aussi) alors dans ces cas là, et unique­ment dans ces cas là, on présume que la cause est proba­ble­ment profes­sion­nelle.

    L’em­ployeur peut toujours prou­ver que les condi­tions d’ex­po­si­tion n’étaient pas si réunies que ça, notam­ment par des mesures de préven­tion et des règles internes pour éviter l’ex­po­si­tion. Il peut toujours prou­ver qu’il y a d’autres causes pour un cas précis. Bref, ce n’est qu’une présomp­tion, mais elle permet d’évi­ter une preuve impos­sible à appor­ter, ou en tout cas d’évi­ter de reje­ter un nombre exces­sif de dossiers légi­times.

    On ne parle que de ça. Prou­ver qu’il y a un envi­ron­ne­ment propre à une pres­sion exces­sive, du harcè­le­ment moral, une déres­pon­sa­bi­li­sa­tion puis­sante et une situa­tion psychique propre à créer le burn out effec­ti­ve­ment subi, ça reste diffi­cile. C’est diffi­cile, subjec­tif, fran­che­ment pas une porte ouverte à toutes les demandes farfe­lues, mais entre ça et prou­ver l’ab­sence d’autres sources possibles, c’est le jour et la nuit.

    Pensez qu’il faut de plus faire tout ça alors qu’on est juste­ment dans un état de faiblesse et d’épui­se­ment mental extrême, parti­cu­liè­re­ment vis à vis de tout ce qui vient du milieu du travail. C’est un peu comme deman­der à un amputé des deux bras de rédi­ger lui-même par écrit les circons­tances de son acci­dent.

    On peut le faire recon­naitre comme acci­dent du travail

    Pour moi c’est le plus magni­fique contre-argu­ment. L’idée c’est qu’au lieu d’at­tri­buer le burn out à une expo­si­tion globale à une situa­tion profes­sion­nelle propice, on tente d’iden­ti­fier un fait déclen­cheur unique. Ça permet de quali­fier un acci­dent et de le faire recon­naitre ainsi.

    Ça fonc­tionne parfois, pour ceux qui arrivent à iden­ti­fier un événe­ment déclen­cheur spéci­fique, mais ça n’est en rien une solu­tion géné­ra­li­sable.

    C’est surtout un contour­ne­ment. Pour quali­fier un acci­dent du travail, il faut toujours prou­ver qu’il y a mala­die (les consé­quences de l’ac­ci­dent). Il faut toujours prou­ver que la cause est profes­sion­nelle. Il faut cepen­dant en plus prou­ver que cette cause a un fait déclen­cheur soudain et unique.

    En théo­rie ce devrait être plus limité, plus diffi­cile. En pratique la procé­dure est plus simple, plus ouverte.

    L’idée c’est donc de trou­ver un fait signi­fi­ca­tif sur lequel on pour­rait tenter de raccro­cher le burn out, quitte à esca­mo­ter tout le reste. Sauf dans quelques cas excep­tion­nels, on est à la limite de la fausse décla­ra­tion.

    Que certains en soient réduits à passer par là et que ça fonc­tionne démontre plutôt juste­ment à quel point le parcours de recon­nais­sance indi­vi­duelle de burn out en mala­die profes­sion­nelle est tota­le­ment inadapté. Il y a besoin d’un allè­ge­ment des preuves, exac­te­ment dans ce que permet l’ins­crip­tion au tableau prévu à cet effet.

    Et puis merde ! présup­po­ser que le syndrome d’épui­se­ment *pro­fes­sion­nel* a a-priori une cause liée à l’en­vi­ron­ne­ment profes­sion­nel est-ce vrai­ment si déli­rant que ça ?

    On préfère agir via une poli­tique de santé publique

    Faites donc. Il y a une telle absence d’ac­tion face au problème que ça ne peut pas faire de mal. J’ima­gine qu’une simple circu­laire inci­tant les admi­nis­tra­tions concer­nées à trai­ter les dossiers avec bien­veillance et empa­thie pour­rait déjà large­ment contri­buer à une amélio­ra­tion des choses. Même ça n’a pas été fait (ce qui pour moi est la preuve qu’il y a surtout une volonté de ne *pas* ouvrir la porte à des prises en compte de mala­dies mentales, du moins pas autre­ment qu’au compte goutte).

    On pour­rait aussi impo­ser aux employeurs de grandes entre­prises d’avoir des dispo­si­tifs de préven­tion et de prise en compte du problème. L’ins­pec­tion du travail pour­rait enquê­ter dans les domaines et entre­prises qui génèrent des taux anor­maux de burn out. Elle pour­rait aussi passer à la répres­sion quand les condi­tions humaines sont destruc­trices pour l’in­di­vidu. Pour ça on pour­rait recru­ter un peu dans l’ins­pec­tion du travail qui n’ar­rive déjà pas à gérer le strict mini­mum et où imagi­ner analy­ser l’en­vi­ron­ne­ment psychique doit rele­ver de la science-fiction.

    Bref, faites donc, mais je ne vois pas en quoi ce serait exclu­sif d’une inscrip­tion au tableau des mala­dies profes­sion­nelles. Au contraire, faire les deux serait d’une superbe cohé­rence dans l’ac­tion publique.

    Ça va amener plein d’abus

    FUD (fear, uncer­tainty and doubt).

    On ne parle déjà que de gens effec­ti­ve­ment atteints par le syndrome d’épui­se­ment profes­sion­nel, qui peuvent être recon­nus comme tels et le prou­ver. Ce n’est pas un truc marrant qu’on prend par plai­sir. On ne parle pas de simple­ment réper­to­rier tous ceux qui sont fati­gués ou n’ont pas envie d’al­ler travailler le lundi matin.

    Ensuite on parle de prou­ver des condi­tions. Chaque inscrip­tion au tableau des mala­dies profes­sion­nelles est liée à des condi­tions d’ex­po­si­tion profes­sion­nelles. Il faudra donc prou­ver que l’en­vi­ron­ne­ment corres­pond à celui de nature à créer des burn out. On parlera proba­ble­ment de pres­sion, de mana­ge­ment humi­liant, de harcè­le­ment, et globa­le­ment de situa­tion psycho­lo­gique destruc­trice. Il faudra le prou­ver, et imagi­nez bien que l’em­ployeur fera tout ce qu’il peut pour ne surtout pas lais­ser acter offi­ciel­le­ment qu’il a un tel envi­ron­ne­ment.

    Bref, on va permettre de faire effec­ti­ve­ment recon­naitre des cas de burn out sans deman­der l’im­pos­sible. On ne dit pas que ça va d’un coup être facile pour autant.

    Mais surtout, aujourd’­hui on sait que cette mala­die touche du monde, et que ça augmente de plus en plus. Les dossiers accep­tés sont peu nombreux. L’abus il existe déjà, aujourd’­hui, et il est au détri­ment des gens qui souffrent.

    En déter­mi­nant de quelle côté est la présomp­tion (le seul effet de l’ins­crip­tion au tableau des mala­dies profes­sion­nelles), on peut choi­sir la situa­tion qui génè­rera le moins d’injus­tices.

    Ce serait anor­mal de consi­dé­rer que l’em­ployeur est forcé­ment en faute

    Ça tombe bien, il n’en est pas ques­tion ici. Il s’agit d’at­tri­buer une cause qui permet à la sécu­rité sociale de couvrir plus ou moins bien les consé­quences de la mala­die, pas de dire si cette cause relève ou non d’une faute de l’em­ployeur.

    Il peut y avoir une mala­die profes­sion­nelle sans faute ni indem­ni­sa­tion spéci­fique de l’em­ployeur, comme il peut y avoir recon­nais­sance d’une faute et indem­ni­sa­tion du préju­dice sans recon­nais­sance pour autant d’une mala­die profes­sion­nelle.

    Main­te­nant à titre person­nel je ne verrai pas forcé­ment d’un mauvais œil qu’on commence à inquié­ter les employeurs quand le burn out vient de condi­tions humaines inac­cep­tables ou d’un défaut de préven­tion flagrant.

  • Sécu­rité sociale et coti­sa­tions sala­riales

    Je suis gêné aux entour­nures à chaque fois que j’en­tends parler de la suppres­sion d’une partie des coti­sa­tions sala­riales (les fameuses « charges ») au profit de la CSG.

    Fonda­men­ta­le­ment c’est une bonne chose. C’est la prise en compte que notre société n’est plus celle de 1945. Non seule­ment on consi­dère désor­mais la santé et la protec­tion sociale comme des droits qui ne sont pas condi­tion­nés par un emploi, mais la propor­tion d’ac­tifs en emploi dans la popu­la­tion baisse de façon conti­nue et défi­ni­tive.

    Le couplage emploi ↔ couver­ture sociale dispa­rais­sant – encore une fois, c’est une bonne chose – il est logique que son finan­ce­ment change en consé­quence. Ne pas le faire serait risquer que l’uni­ver­sa­li­sa­tion de la couver­ture sociale finisse par explo­ser un jour.

    * * *

    L’équi­libre n’est cepen­dant pas forcé­ment simple à trou­ver. Avec les coti­sa­tions sociales on finance autant les frais de santé que les indem­ni­tés de perte de salaire. Il en va de même avec les retraites où on finance les mini­mum vieillesse comme les parties au delà qui sont en fonc­tion des coti­sa­tions person­nelles.

    Si on voulait être acadé­mique, il faudrait lais­ser sépa­rer ce qui dépend de la situa­tion person­nelle et ce qui relève d’un régime géné­ral. Une partie devrait rester sous contrôle des sala­riés, l’autre devrait être globa­li­sée.

    C’est faisable mais je n’ai pas lu de travaux en ce sens et ça me gêne beau­coup. Là on passe d’une situa­tion illé­gi­time à une autre.

    * * *

    Quand les fonde­ments sont bancals, il y a de quoi se méfier. Le chan­ge­ment n’est pas neutre et il faut le relier à l’idéo­lo­gie libé­rale de l’exé­cu­tif de ces dix dernières années : Dimi­nuer la dépense publique et délé­guer au privé une part crois­sante des couver­tures sociales.

    L’idée de rendre obli­ga­toire les mutuelles pour les sala­riés tient du génie à ce niveau. Ça passe pour une mesure sociale alors qu’il s’agit de fixer qu’une partie de la couver­ture indis­pen­sable est à gérer par le privé. C’est d’au­tant plus perni­cieux que ça ne se voit pas immé­dia­te­ment, et que c’est la mutuelle qui passera pour le méchant de service quand elle augmen­tera ses tarifs.

    Pourquoi je vous raconte ça ? Parce que le trans­fert des coti­sa­tions sala­riales vers la CSG n’est dès aujourd’­hui pas prévu à budget constant. La diffé­rence se chiffre en milliards d’eu­ros. Rien que ça. L’hô­pi­tal étant déjà en sous-finan­ce­ment gigan­tesque, il faudra bien compen­ser ça par des augmen­ta­tion de couver­ture par le privé.

    Le gouver­ne­ment vient d’ailleurs d’an­non­cer une augmen­ta­tion de plus de 10% du forfait hospi­ta­lier, augmen­ta­tion qui sera assu­mée par les mutuelles privées et pas par la sécu­rité sociale publique. Facile main­te­nant que les mutuelles sont géné­ra­li­sées. Coïn­ci­dence ? diffi­cile d’y croire. Les mutuelles ont bien entendu annoncé qu’elles auront à augmen­ter leurs coti­sa­tions à l’ave­nir.

    * * *

    Malheu­reu­se­ment le trans­fert du finan­ce­ment des coti­sa­tions sala­riales vers la CSG nous retire aussi un levier pour éviter ça. Les coti­sa­tions sont gérées de manière pari­taire entre les orga­ni­sa­tions sala­riales et employeurs. La CSG est au mains de l’État. Le trans­fert est une bonne chose, le chan­ge­ment de contrôle est légi­time pour la même raison, mais il ne se fait pas à un moment de l’his­toire très favo­rable pour un service public univer­sel.

    Si la poli­tique de l’État conti­nue dans la direc­tion de ces dernières années – et ça semble plutôt s’ac­cé­lé­rer avec l’exé­cu­tif actuel – il y a des chances que le finan­ce­ment par la CSG baisse, au moins par rapport aux recettes et aux besoins, et que la part du privé augmente en consé­quence.

    De plus, la CSG étant impôt fixe et non-progres­sif et les mutuelles étant au contraire un système assu­ran­tiel basé sur les risques indi­vi­duels, nous allons de plus tout droit vers une augmen­ta­tion des inéga­li­tés et une indi­vi­dua­li­sa­tion de la santé. Ce n’est pas mon aspi­ra­tion et ça va coûter bien plus cher : La sécu­rité sociale ayant des frais de fonc­tion­ne­ment pas loin de quatre fois plus faibles que ceux des mutuelles.

    * * *

    On peut essayer de lutter contre tout cela mais j’ai peur que les syndi­cats sala­riés jettent aussi le bébé avec l’eau du bain, qu’ils cherchent à garder le contrôle sur la sécu­rité sociale, oubliant que ça ne concerne plus que les sala­riés.

  • Pour une sécu­rité sociale

    Je ne comprends pas comment on peut accep­ter d’in­di­vi­dua­li­ser les couver­tures santé.

    Par nature ça veut dire que certaines couver­tures ne rembour­se­ront que partiel­le­ment, ou pas tous les types de soins. Bien évidem­ment ce sont prin­ci­pa­le­ment les plus pauvres qui prennent ces couver­tures au rabais, voire qui s’en passent. Dans le meilleur des cas on augmente l’ex­po­si­tion aux risques de ceux qui pour­ront le moins en suppor­ter l’im­pact.

    Tout ce qu’on obtient c’est qu’ils renoncent aux soins :

    Ce système, à bout de souffle, conduit entre 21 et 36 % des Français à renon­cer aux soins pour des raisons finan­cières (pdf). Derrière ces statis­tiques, il y a des enfants sans lunettes alors qu’ils en auraient besoin (ce qui entraîne parfois un retard scolaire) ; des dents qu’on arrache au lieu de les soigner ; des bron­chites négli­gées qui dégé­nèrent, des personnes âgées qui s’isolent de plus en plus faute d’ap­pa­reil audi­tif …

    Le pire c’est que ça finit par coûter plus cher à la collec­ti­vité en plus d’être un désastre pour les concer­nés.

    On cherche juste à réduire les coûts, par idéo­lo­gie, ou en compa­rant les prélè­ve­ments avec des pays dont le système est payé direc­te­ment par les citoyens.

    Cela n’em­pêche ni M. Fillon ni M. Emma­nuel Macron (En marche !) de prévoir une baisse des dépenses de l’as­su­rance-mala­die : 20 milliards d’eu­ros d’éco­no­mies en cinq ans pour le premier ; 15 milliards pour le second. «  On ne peut avoir des dépenses de santé qui augmentent trois fois plus vite que la créa­tion de richesses  », professe M. Macron, pour­tant guère gêné de voir les distri­bu­tions de divi­dendes augmen­ter, elles, dix fois plus que les richesses produites.

    On a déjà réduit les crédits plus qu’il n’est possible, lais­sant les hôpi­taux dans un épui­se­ment humain et admi­nis­tra­tif, et sans aucune marge de manœuvre. La grippe annuelle arrive à épui­ser les lits dispo­nibles. Le moindre imprévu ne peut plus être géré parce que tout est fait pour suppri­mer tout ce qui semble super­flu par rapport au fonc­tion­ne­ment quoti­dien, et qu’on en a supprimé encore un peu plus pour forcer à faire des écono­mies.

    Il ne reste plus qu’à dimi­nuer les rembour­se­ments. On couvre moins de choses, ou en en rembour­sant une part plus faible. Ce faisant on en laisse plus aux mutuelles, dans un cercle vicieux qui laisse de côté les plus pauvres.

    Ce n’est même pas rentable écono­mique­ment :

    Sur 100 euros de coti­sa­tions reçues par les complé­men­taires, 15 à 19 % partent en frais de gestion (et de publi­cité) (pdf), contre 4 à 5 % pour la Sécu­rité sociale. Aucune «  ratio­na­lité écono­mique  » ne justi­fie donc que l’on préfère l’une à l’autre. Au contraire : un guichet public unique qui rembour­se­rait tout «  permet­trait de gagner 7 milliards d’eu­ros  », précise M. Noam Ambrou­rousi, spécia­liste de la santé et conseiller de M. Mélen­chon. Pour en mesu­rer l’im­por­tance, il faut se rappe­ler que le fameux «  trou  » de la Sécu­rité sociale s’élève à 4,7 milliards d’eu­ros.

    Et bien entendu, il s’agit surtout de segmen­ter. Les jeunes cadre ont beau jeu de mili­ter pour leur liberté de choix. Il s’agit surtout de segmen­ter. On segmente ceux qui peuvent payer et ceux qui ne peuvent pas, mais on segmente aussi les jeunes et les vieux, les handi­ca­pés lourds et les autres, ceux dont on sait qu’ils ont un ennui de santé sérieux et les autres.

    Forcé­ment, le jeune cadre en bonne santé paye moins cher à ce jeu… mais c’est au prix de la soli­da­rité avec les autres. C’est la logique écono­mique d’un assu­reur qui calcule le risque indi­vi­duel mais est-ce souhai­table socia­le­ment ?

    La logique de la sécu­rité sociale unique c’est juste­ment la frater­nité, et s’as­su­rer que personne ne doive renon­cer.

    Dans une tribune reten­tis­sante, ils ont réclamé une prise en charge des soins à 100 %, ainsi qu’une fusion de la Sécu­rité sociale et des complé­men­taires santé (Le Monde, 14 janvier 2017).

    C’est un des points où j’ai un problème avec Benoit Hamon et globa­le­ment le PS. On renonce à un point qui me semble essen­tiel socia­le­ment et qui a du sens même écono­mique­ment… juste parce que c’est diffi­cile poli­tique­ment.

    Oui, je veux une sécu­rité sociale univer­selle, qui rembourse tout le monde – pas que les sala­riés – à 100% pour tous les soins utiles. Ça comprend évidem­ment les trai­te­ments dentaires, ortho­don­tiques ou optiques, mais pas que. Ça comprend l’in­té­gra­lité du parcours hospi­ta­lier, repas compris.

    Oui ça coûte cher, mais pas plus que le système privé, proba­ble­ment même moins. La seule diffé­rence est de soigner aussi les pauvres. Du coup oui ça coûte plus cher que la situa­tion actuelle. Ques­tion de choix poli­tique.

    Les cita­tions viennent d’un article du Monde Diplo­ma­tique, dont je vous recom­mande très forte­ment la lecture.

  • [Santé] La réalité est complexe

    Pour éviter de payer trop de coti­sa­tions sociales il suffit d’ar­rê­ter de rembour­ser la bobo­lo­gie et les gaspillages, ou au moins de mettre une fran­chise de 1 ou 2 € pour respon­sa­bi­li­ser le patient et éviter qu’il ne consulte pour rien. Non ?

    La réalité est plus complexe que ça.

    En n’al­lant pas consul­ter avant que ce ne soit grave, parfois on évite de consul­ter pour rien… et parfois on empêche de détec­ter un vrai problème à temps, ou d’em­pê­cher que juste­ment ça ne devienne grave.

    L’ef­fet est malheu­reu­se­ment connu, étudié et publié(*). Vouloir limi­ter les rembour­se­ments soins aux cas graves finit par coûter plus cher à la collec­ti­vité que de rembour­ser tota­le­ment les soins léger à tous. Bien entendu, au passage, on a dégradé la santé des plus pauvres. L’équi­libre n’est pas qu’é­co­no­mique, il est aussi au niveau humain.

    * * *

    Au moins pour­rait-on éviter de rembour­ser les médi­ca­ments qui n’ont que peu d’ef­fet, au moins les place­bos type homéo­pa­thie, Non ?

    Même ce qui semble évident ne l’est pas tant que ça.

    Parfois ne pas avoir ce médi­ca­ment peu effi­cace ou ce placebo, c’est se finir par en donner un autre, peut-être plus cher, peut-être avec des risques d’ef­fets secon­daires à préve­nir ou à trai­ter. Ce peut aussi être voir le patient faire une seconde consul­ta­tion ailleurs pour obte­nir une ordon­nance. C’est aussi oublier que le placebo a aussi un effet réel sur le patient, même s’il est d’ori­gine psycho­lo­gique. Les méde­cins sont humains, et ils gèrent des enjeux humains qui ne se traduisent pas si faci­le­ment par de simples calculs.

    Bref, ne pas payer pour ce qui ne sert à rien peut au final coûter plus cher, aussi bien finan­ciè­re­ment qu’en terme de santé.

    * * *

    Mais on peut au moins réduire les gaspillages admi­nis­tra­tifs dans la CPAM et dans les hôpi­taux, non ?

    Devi­nez : C’est plus complexe que ça.

    Là aussi il y a un équi­libre. Faut-il plus de souplesse et donc avoir quelques gaspillages et une utili­sa­tion moins stricte des finances ? ou faut-il contrô­ler, mettre des proces­sus de ratio­na­li­sa­tion au risque de payer les contrôle, ajou­ter de l’ad­mi­nis­tra­tif, ne pas gérer les cas qui sortent des cases pré-établies ?

    L’équi­libre n’est pas évident, et a aussi un impact sur la qualité et le niveau des soins eux même. Tout tend à démon­trer qu’on est allé trop loin dans la ratio­na­li­sa­tion des hôpi­taux, dans les contrôles des méde­cins et dans la mise en cases admi­nis­tra­tives au niveau de la CPAM. Pour­tant ceux qui veulent écono­mi­ser en ajou­tant souplesse et simpli­cité sont les mêmes que ceux qui veulent éviter les gaspillages en bobo­lo­gie. Il va falloir choi­sir.

    * * *

    J’in­siste aussi : Pour ajou­ter à la complexité, il ne suffit pas de trou­ver l’op­ti­mum écono­mique. Les choix écono­miques ont aussi un impact sur le niveau de santé, sur le niveau de soli­da­rité.

    Trou­vez l’op­ti­mum écono­mique au risque d’une baisse raison­nable du niveau de soins dans l’hô­pi­tal public rural. Peut-être que les plus aisés se paie­ront le trajet vers une clinique privée plus loin au lieu d’al­ler à l’hô­pi­tal public local. L’hô­pi­tal public local ayant moins de volume, on y ferme la mater­nité locale dont les coûts fixes seraient trop impor­tants.

    Tout le monde, plus riches inclus, verra le niveau de soin bais­ser moins raison­na­ble­ment que prévu : un peu à cause des temps de trajet en urgence, un peu à cause de l’in­ca­pa­cité d’al­ler voir ses proches aussi faci­le­ment qu’à l’hô­pi­tal local, et beau­coup à cause des risques de compli­ca­tion en cas de problème urgent faute de mater­nité locale.

    Au passage, même si ça ne se verra pas sur les comptes de l’hô­pi­tal, tout le monde paiera aussi plus cher qu’i­ni­tia­le­ment : à cause des distances nette­ment allon­gées, autant pour les patients que leur famille ou que les pompiers et ambu­lances, à cause des jour­nées de congé pour faire le trajet, à cause des frais d’au­to­route, à cause de l’ab­sence de trans­port en commun pour aller si loin, etc.

    L’exemple donné n’est pas si théo­rique que ça.

    * * *

    Bref, Non notre système n’est pas parfait. Oui on peut amélio­rer les choses. Oui on doit conti­nuer à le faire, et à tester d’autres solu­tions.

    Main­te­nant la réalité est complexe et les solu­tions qui semblent évidentes ou de bon sens peuvent parfois bien dété­rio­rer les choses.

    Le fait est que notre couver­ture de santé est plutôt dans le tout haut du panier par rapport à qui se fait ailleurs, pour un coût total plutôt infé­rieur à la plupart des pays occi­den­taux (atten­tion à bien addi­tion­ner ce qui est payé par les orga­nismes publics mais aussi ce qui est payé à titre privé), et pour ce prix on a une soli­da­rité certes impar­faite mais qui là aussi est loin d’être dégueu­lasse par rapport à ce qui existe ailleurs.

     

    (*) Je n’ai pas les liens sous la main. Je me rappelle au moins une publi­ca­tion offi­cielle du Canada et une du Royaume Uni, ainsi que d’autres études. Si quelqu’un retrouve certains de ces liens, je suis preneur.

  • La vie ne se discute pas

    C’était il y a plus d’un an. Ça me réchauffe le cœur à chaque fois que quelqu’un le repar­tage. Merci.

    Autour de moi j’avais un ami qui luttait contre un cancer et qui a perdu la bataille, lais­sant femme et enfants. J’ai appris que d’autres connais­sances en France étaient passées par là dans leur vie, avec heureu­se­ment plus de succès.

    Sur la même période deux de mes connais­sances en Amérique du nord ont lancé un crowd­fun­ding pour gérer le même type d’évé­ne­ment. De ce que j’ai compris, au moins une n’es­père plus payer les trai­te­ments mais juste vivre le temps qui lui reste.

    Alors oui, savoir que les gens autour de moi n’ont pas besoin de lancer de crowd­fun­ding pour leur trai­te­ment, ça vaut toutes mes coti­sa­tions sociales.

    Oui il y a d’autres modèles possibles. Non les pays qui ont un autre modèle ne sont pas tous au niveau du moyen-âge. Ce n’est juste pas le sujet.

    J’ai parlé d’un vécu, personne, réel, concret. Je ne parle que de moi et même si les partages me font beau­coup de bien, ce n’est pas un débat.

    Peut-être est-ce ma faute d’avoir placé ce message dans un flux qui parle beau­coup poli­tique – le pire est que parfois je me laisse moi-même entraî­ner à argu­men­ter suite aux réponses, j’ai mes propres contra­dic­tions – mais quand vous me répon­dez impôts trop élevés ou libé­ra­li­sa­tion des assu­rances, non seule­ment vous êtes hors sujet, mais en plus vous me portez un coup au cœur. En niant ou refu­sant mon vécu, ces gens qui ont combattu la mala­die, l’aide qu’ils ont ou non reçu, vous êtes pour moi d’une indé­cence folle.

    Si vous voulez parler du modèle de la sécu­rité sociale, des impôts, du niveau de soin, de la compa­rai­son avec d’autres pays, de tel ou tel parti poli­tique : Bien­ve­nue mais pas ici, merci.

  • [Lecture] La crèche a, une fois de plus, donné de l’ho­méo­pa­thie à notre enfant de 18mois, sans nous préve­nir

     

  • Faire passer un recul de l’éga­lité pour un progrès

    J’avoue parta­ger cette fasci­na­tion.

    Nous avons créé la sécu­rité sociale pour ça. Puis nous dimi­nuons pas à pas l’idée, au point que la mutuelle s’im­pose comme néces­saire.

    Aujourd’­hui nous parlons de charges à allé­ger dans les entre­prises, de prélè­ve­ments obli­ga­toires trop impor­tants, de pacte de respon­sa­bi­lité à 40 milliards. Derrière ce sont nos coti­sa­tions sociales, qui dimi­nuent, tout simple­ment.

    Nous créons les condi­tions pour ne plus pouvoir assu­rer la sécu­rité sociale.

    * * *

    Plus simple­ment, nous migrons d’un système public vers un système privé (et forte­ment lucra­tif).

    Les petits salaires n’ont pas de quoi payer une mutuelle privée ? rendons là obli­ga­toire. L’en­tre­prise en paiera une part. Le sala­rié finira par payer aussi si on lui présente bien que c’est pour obte­nir une meilleure couver­ture, genre payer l’or­tho­don­tie ou les lunettes de vue, qui ne sont pour­tant pas super­flues dans la vie.

    Pour parfaire, histoire que ce ne soit pas trop visible avec le chômage actuel, on prévoit aussi la conti­nuité de la mutuelle pendant un an entre deux boulots.

    Au final on paye autant, voire plus, mais ça n’est plus vu dans le registre charges et les mauvaises pres­ta­tions ne sont plus la respon­sa­bi­lité de l’État.

    Pendant ce temps on peut réduire les pres­ta­tions du système public et faire bascu­ler peu à peu vers un privé de plus en plus indis­pen­sable. On pourra ensuite culpa­bi­li­ser les assis­tés qui restent à charge du public via la CMU.

    La créa­tion de la CMU est peut-être le plus éclai­rant. Il s’agit d’ac­ter très clai­re­ment que la sécu­rité sociale ne couvre même pas le mini­mum indis­pen­sable et qu’il est abso­lu­ment néces­saire d’y adjoindre une complé­men­taire. Au point que nous la four­nis­sons à ceux qui ne peuvent pas la payer.

    * * *

    Entre temps, nos gouver­ne­ments arrivent à faire passer l’aban­don progres­sif de la sécu­rité sociale comme un progrès : désor­mais vous aurez une couver­ture santé complé­men­taire.

    Pourquoi diable n’au­rait-on pas une couver­ture de base suffi­sante via la sécu­rité sociale ? Mystère et boule de gomme.

  • Mayenne: ses collègues lui offrent 213 jours de RTT pour rester auprès de son fils malade

    Une mère de famille employée d’une fonde­rie a reçu l’équi­valent de dix mois de RTT, donnés par ses collègues, pour lui permettre de s’oc­cu­per de son fils atteint d’une tumeur au cerveau.

    — BFM TV

    Ça ressemble à un conte de Noël, mais en regar­dant entre les lignes c’est surtout un bel échec social compensé par le sacri­fice de quelques indi­vi­dus.

    La ques­tion prin­ci­pale : Doit-on permettre à un parent d’ac­com­pa­gner son enfant en plein cancer, entre hospi­ta­li­sa­tion et impos­si­bi­lité d’al­ler à l’école ?

    Si vous pensez que la collec­ti­vité ne peut pas tout faire, que c’est pas de chance pour cette famille mais tant pis pour elle, y compris si ça veut dire devoir quit­ter son emploi, perdre la mutuelle d’en­tre­prise et poten­tiel­le­ment tomber au RSA, avec l’im­pact que ça a juste au moment où on doit payer des soins, alors tout va bien.

    Sinon vous pouvez penser que ça fait partie des acci­dents de la vie qui frappent au hasard, que ça pour­rait être pris en charge comme le sont les handi­cap divers ou la prise en charge du garçon lui-même.

    Sauf que si on prend cette dernière option – et c’est visi­ble­ment l’opi­nion des autres employés de la fonde­rie, qui on sacri­fié leurs propres congés pour permettre à cette famille de passer l’épreuve – et c’est mon opinion aussi – faire peser la soli­da­rité sur les indi­vi­dus les plus proches plutôt que la collec­ti­vité dans son ensemble, c’est un bel échec de notre modèle social.

    Le simple fait de permettre ce don de RTT, imaginé à l’ori­gine dans un contexte très simi­laire, c’est insti­tu­tion­na­li­ser et promou­voir ce nouveau méca­nisme social du chacun pour sa gueule, j’es­père que tu t’en­tends bien avec tes collègues parce qu’il va falloir les convaincre de se sacri­fier pour toi. Ce n’est défi­ni­ti­ve­ment pas un conte de Noël, c’est la consé­quence d’un échec social qu’on tente de contour­ner.

  • Élec­tro­sen­sible, je vis isolée en montagne : mon handi­cap est enfin reconnu

    C’est une première victoire pour toutes les personnes souf­frant d’hy­per­sen­si­bi­lité aux champs élec­tro­ma­gné­tiques. Marine R., qui avait déposé un recours pour faire recon­naître son handi­cap dû aux ondes, vient d’ob­te­nir gain de cause devant la justice.

    […] Le Docteur Belpomme a mis au point un diagnos­tic fiable par image­rie céré­brale […]

    — Le Plus

    La faci­lité aurait été de reje­ter la demande en jugeant infondé le concept d’élec­tro­sen­si­bi­lité. C’est même semble-t-il ce qui a eu lieu initia­le­ment.

    Au risque d’en choquer plus d’un, c’est une très bonne chose que l’is­sue finale soit plus posi­tive : Il s’agit de juger de l’état de handi­cap d’une personne, fut-il lié à une cause psycho­so­ma­tique, et unique­ment de ça.

    Oui, en l’état de nos connais­sances, cette ques­tion d’élec­tro­sen­si­bi­lité est très certai­ne­ment psycho­so­ma­tique, à ranger dans les peurs irra­tion­nelles. Quand la peur est telle qu’elle handi­cape réel­le­ment et tota­le­ment sa victime, on le recon­nait et voilà tout.

    Contrai­re­ment à ce que laisse entendre le témoi­gnage de l’ar­ticle, ce n’est en rien une avan­cée de recon­nais­sance de l’élec­tro­sen­si­bi­lité elle-même.

    Main­te­nant, pour ceux qui en rigolent, je me permets de placer un second lien trouvé le même jour :

    A link between the tiny orga­nisms found in the throat and schi­zo­phre­nia could lead to ways of iden­ti­fying the causes and poten­tial treat­ments of the neuro­psy­chia­tric disor­der, accor­ding to new research.
    — Medi­cal News Today

    Si aujourd’­hui on envi­sage que certaines schi­zo­phré­nies puissent avoir pour cause des micro-orga­nismes dans la gorge, ça laisse à réflé­chir.

    Certaines longueurs d’ondes à certaines puis­sances pour­rait-elles avoir une influence sur un élément tiers qui lui même influence les victimes ?

    Nous n’en savons rien, proba­ble­ment est-ce unique­ment psycho­so­ma­tique, mais au moins restons humbles et évitons de nous moquer, d’au­tant que la souf­france de ces gens est elle bien réelle. Merci

  • On envi­sage de refu­ser les patients qui risquent d’im­mo­bi­li­ser trop long­temps des lits

    La ministre est bien sévère avec le direc­teur géné­ral du plus grand CHU de France, un bon élève pour­tant, qui vise un budget à l’équi­libre en 2016, dans le contexte très rigou­reux décidé par le gouver­ne­ment : d’ici 2017, l’hô­pi­tal doit écono­mi­ser 10 milliards d’eu­ros. Ce ne sont pas des écono­mies sèches : les budgets des hôpi­taux vont conti­nuer d’aug­men­ter, mais bien moins que la demande de soins, portée par le vieillis­se­ment de la popu­la­tion, le déve­lop­pe­ment des mala­dies chro­niques et le progrès tech­nique.

    ou sur une vision plus concrète

    À mes débuts il y a 33 ans dans mon service de chirur­gie, 2 infir­mières étaient char­gées en binôme de 12 malades. Aujourd’­hui, 1 infir­mière a la charge de 11 lits. Nous consa­crons 20 minutes à chaque patient pour les soins, les expli­ca­tions, les papiers d’en­trée et de sortie, les mots de récon­fort.

    avec les consé­quences

    Mais l’aug­men­ta­tion constante de notre acti­vité se fait à moyens constants. Par exemple, dans un service de 50 lits, on doit accueillir 50 patients de plus chaque année, avec les mêmes effec­tifs. Cela veut dire que les patients doivent rester moins long­temps. Et si notre acti­vité n’aug­mente pas assez, on nous supprime des postes. Avec les méde­cins, on envi­sage de refu­ser les patients qui risquent d’im­mo­bi­li­ser trop long­temps des lits. Mais où vont-ils aller ? Nous sommes l’hô­pi­tal public, le dernier recours.

    On peut se battre contre les impôts, la dépense publique, mais il ne faut pas oublier ce qu’il y a derrière. Quand on sait que notre système est non seule­ment envié à l’étran­ger, mais en plus moins coûteux au final que ceux des autres pays simi­lai­res…

    Vision comp­table du service publique, qu’est-ce qui pour­rait mal tour­ner ?

    — L’AP-HP se mobi­lise contre Martin Hirsch et ses « 35 heures autre­ment » (media­part, accès payant)