Inci­ta­tion à perfor­mance par des primes dans les admi­nis­tra­tions de santé

Il se nomme d’après une légende de l’Inde colo­nia­liste. Esti­mant qu’il y avait trop de cobras dans la ville de Delhi, les auto­ri­tés déci­dèrent de mettre en place une récom­pense pour chaque tête de cobra rappor­tée. La mesure eu un franc succès, jusqu’à ce que l’ad­mi­nis­tra­tion découvre des fermes de cobras, elle arrêta alors le programme de récom­penses et les éleveurs relâ­chèrent leur animaux, augmen­tant le nombre de cobras initia­le­ment présents dans la ville.

Visi­ble­ment tout le monde ne connait pas encore l’ef­fet cobra.

Ce matin j’en­tends une poli­tique de la majo­rité parler d’in­ci­ta­tion à perfor­mance par des primes dans les admi­nis­tra­tions de santé, et plus parti­cu­liè­re­ment en EHPAD. En quelques minutes elle dit que l’im­por­tant n’est pas de faire des actes mais d’ai­der les gens, et envi­sage trois exemples d’in­di­ca­teurs :

• La baisse du nombre d’actes
• Permettre aux gens de rentrer chez eux plus tôt (baisse de durée des séjours)
• Limi­ter le nombre de fois où on fait reve­nir les gens (baisse des réad­mis­sions)

Sérieu­se­ment, même avec des agents dont l’objec­tif prin­ci­pal sera la qualité des soins, n’y a-t-il personne pour iden­ti­fier d’aussi mauvais indi­ca­teurs ? pour voir que ça va déra­per, voire être dange­reux ?

Nous allons mettre des gens, souvent mal payés vis à vis de leur impli­ca­tion, en posi­tion de se dire « ça me semble utile mais si je fais cet acte de soin je risque de faire une croix sur ma prime ». Vu qu’on parle de primes d’équipes, on peut même avoir la pres­sion malsaine des collègues « tu aurais du refu­ser la réad­mis­sion de cette personne, tu ne peux pas mettre en diffi­culté finan­cières tes collègues comme ça en cette période », qu’elle soit expli­cite, impli­cite ou même auto-suggé­rée.

Le pire étant la prise de risque du  « norma­le­ment ça devrait bien se passer, si je la renvoie chez elle dès main­te­nant, on évite d’am­pu­ter le salaire de ce mois ».

Vous n’y croyez pas ?

C’est déjà le cas. Dans le contexte actuel de rareté médi­cale, certains méde­cins annoncent déjà qu’ils refusent les nouveaux patients mal adhé­rents aux recom­man­da­tions de la sécu… qui mena­ce­raient leur ROSP. — Philippe Ameline (@p_ameline) 5 février 2018

Nos soignants sont dédiés à la cause. J’ai bon espoir que le person­nel résiste au mieux à cette pres­sion, quitte à devoir faire une croix sur leur rétri­bu­tion finan­cière et à se prendre encore des critiques sur leur gestion. Dans le meilleur des cas nous aurons un superbe exemple du méca­nisme de double contrainte contra­dic­toire, géné­rant un mal-être supplé­men­taire gigan­tesque, de l’épui­se­ment ou des burn out.

Notre poli­tique se plai­gnait qu’on parle de prime à la perfor­mance dans le service public depuis long­temps sans pour autant l’avoir fait. Oui, ceci peut expliquer cela : C’est diffi­cile de trou­ver de bons indi­ca­teurs sans effet pervers. Très diffi­cile, surtout quand la rela­tion de confiance est déjà rompue avec l’au­to­rité de contrôle.

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Oui, la gestion finan­cière est impor­tante. Inci­ter à éviter les gâchis est une bonne chose. Mais si on commence à donner des primes sur ce critère, il risque de primer sur l’objet même du service donné. C’est du mana­ge­ment de base ça. Comment ceux qui veulent faire fonc­tion­ner le service public comme une entre­prise peuvent-ils l’ou­blier ?

Quand on base le service public – non rentable par nature – sur des indi­ca­teurs de perfor­mance finan­ciers, c’est évident que ça va mal se passer quelque part. Quand on veut gérer des services publics avec des recettes idéo­lo­giques éculées, ça ne se passe pas mieux.

Au-delà, le prin­cipe même des primes sur objec­tif est contre-produc­tif à la base, mais là aussi il faut avoir un peu lu pour éviter les préju­gés basés sur l’in­tui­tion. Je vous recom­mande au mini­mum la courte vidéo de cet ancien billet.