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Politique et société

Depuis quand est-ce normal ? – service public

Depuis quand est-ce accep­table d’at­tendre 4 à 7 heures aux urgences d’un hôpi­tal ?

Si la ques­tion n’est pas de moi elle résonne très bien dans mon esprit. Ça aurait certai­ne­ment pu arri­ver il y a 30 ans, mais je ne crois sérieu­se­ment pas que cela aurait été consi­déré comme « normal ».

Le tour de force

Quand j’ai posé la ques­tion autour de moi on m’a parlé caté­go­ri­sa­tion des urgences, de prio­ri­sa­tion, de la surcharge des services avec des urgences non vitales, de ce que devrait être le travail d’un méde­cin urgen­tiste, de la possi­bi­lité de donner des anti-douleurs pour aller voir le lende­main son méde­cin géné­ra­liste quand ce n’est pas vital, etc.

Au final toutes ses réponses reviennent au même dans mon esprit : Nous caté­go­ri­sons et nous justi­fions la baisse de qualité du service globale par la néces­sité de trai­ter correc­te­ment la caté­go­rie la plus vitale.

Cela revient simple­ment à dire que nous manquons de moyen pour trai­ter tout le monde correc­te­ment. Le tour de force commu­ni­ca­tion­nel est d’être arrivé à ce que les consé­quences de ce manque de moyen soit consi­déré comme « normal ».

Non ce n’est pas normal

Parce que non ce n’est pas normal. Que ça puisse arri­ver excep­tion­nel­le­ment à cause d’une affluence impré­vi­sible je ne le nie pas. Que ce soit fréquent ou normal ça je ne peux pas être d’ac­cord.

S’il y a du mauvais routage il doit être détecté et renvoyé ailleurs lors de l’ac­cueil. Bien évidem­ment il n’est pas accep­table qu’un service d’ur­gence mette plusieurs heures avant de quali­fier une arri­vée.  Visi­ble­ment ça arrive tout de même.

Expé­rience perso: j’ai attendu 4h une radio qui détecta un pneu­mo­tho­rax. Je suis passé de l’étiquette verte au bloc opé en 10min — Cyprien

Il n’est pas non plus normal d’at­tendre plusieurs heures après ce premier tri. Si le cas est jugé « retour­nez chez vous » ou « prenez rendez vous chez votre méde­cin pour la semaine prochaine » alors la ques­tion ne se pose pas. Si par contre le cas doit être traité avant de renvoyer le patient chez lui, alors attendre 4 ou 7 heures n’est proba­ble­ment pas accep­table et ne doit donc pas être « normal » (dans le sens « non excep­tion­nel).

De la dégra­da­tion du service public

Vrai­sem­bla­ble­ment le délai d’at­tente aux urgence s’est allongé à un point qui n’au­rait pas été jugé accep­table par le passé, et qui douce­ment est devenu plus fréquent au point qu’il soit consi­déré désor­mais comme « normal ».

Ce n’est pas un cas isolé. À mon arrêt de métro il y avait la place pour trois guichets de vente et conseil. Je suppose qu’à un moment il y avait eu trois personnes ou qu’au moins ça avait été envi­sagé. Je l’ai vu avec deux deux personnes aux heures de pointes, puis c’est passé à une seule. Par la suite ils ont fait des travaux et il n’y a plus physique­ment qu’un seul guichet. Au fur et à mesure plusieurs employés se sont mis à refu­ser de vendre et ne faisant plus que le conseil et redi­ri­geant vers les machines. Main­te­nant cet employé unique est aussi le gérant de la station donc souvent absent du guichet et inac­ces­sible en cas de besoin. Je crois même avoir vu une station sans aucun guichet où on conseille désor­mais de se rendre à une autre station si on a besoin de quelqu’un. Tout ça en cinq ans à peine.

Pour La Poste c’est pareil. Je ne parle pas que du temps d’at­tente mais aussi du nombre d’agences en dimi­nu­tion, des horaires qui se réduisent, du nombre de tour­nées qui est passé de trois histo­rique­ment sur Paris à deux, puis à une seule. Main­te­nant on me donne même des avis de passage pré-remplis sans sonner à l’in­ter­phone pour tenter de me remettre le colis ou le recom­mandé. On entend aussi des gens parler de facteurs qui font parfois des demies tour­nées en stockant le cour­rier non impor­tant de l’autre moitié pour le donner le lende­main. Je ne serai pas étonné d’en­tendre demain La Poste propo­ser une tour­née un jour sur deux seule­ment pour les cour­riers simples des parti­cu­liers.

On peut malheu­reu­se­ment multi­plier faci­le­ment les exemples dans tous ou presque les services publics qui ont un accueil.

De la source du problème

Il ne s’agit pas de critiquer la prise en charge ou de prétendre réor­ga­ni­ser l’hô­pi­tal. Sans aucun doute possible, d’autres aspects du trai­te­ment des urgences ont sensi­ble­ment progressé dans le même temps : la tech­ni­cité, l’ef­fi­ca­cité, ou le nombre de problèmes couverts par exemple. Très proba­ble­ment la néces­sité de cette attente augmen­tée découle d’un choix poli­tique d’af­fec­ta­tion de moyens finan­ciers ou humains, ou de prio­ri­tés dans l’uti­li­sa­tion de ces moyens.

Je ne connais pas le domaine, la cause peut être autre (ou multiple) dans le cas des urgences. Par contre que ce problème de régres­sion soit géné­ral m’in­cite à penser que c’est aussi un choix de société. C’est un choix non expli­cite, proba­ble­ment non subi et non souhaité, mais un choix tout de même.

Voici la ques­tion qui résonne encore chez moi : Depuis quand est-ce accep­table ?

Impli­ci­te­ment : Est-ce réel­le­ment une bonne chose, ne pour­rions-nous pas faire d’autres choix pour notre service public ?


Si vous voulez discu­tez de la perti­nence de mon exemple d’ur­gence, de ce qu’est une urgence, de la justi­fi­ca­tion des heures d’at­tente ou de leur légi­ti­mité, il y aura un autre billet. Merci de rete­nir vos commen­taires à ce sujet pour ne pas mélan­ger les réflexions.

10 réponses sur « Depuis quand est-ce normal ? – service public »

Le problème est surtout que la mentalité actuelle, particulièrement celles des parents de jeunes enfants, est plutôt « j’ai le droit à tout » : cela induit un comportement très simple, le refus inconditionnel d’aller voir un médecin si les urgences « osent » leur conseiller un généraliste.

Parallèlement, il est vrai que certains hopitaux manquent de moyens dédiés aux urgences, mais cette mentalité « d’assistanat » dans laquelle certains se maintiennent (attention, je ne parle pas de personnes « sans ressources ») fait qu’ils ne réfléchissent pas un instant avant d’aller aux urgences.

Plus généralement, on a l’impression parfois que « réfléchir » est devenu quelque chose de rare, limite mal vu.

Ces situations sont l’exact reflet de nos choix de société. Tiens, je transforme la question : depuis quand est-il acceptable de laisser dire que les fonctionnaires sont des fainéants qui ne servent à rien ? C’est peut-être cette question qu’il faut se poser car ce que tu décris en est la conséquence. Et on le voit effectivement partout, école, police, hôpital, transport, énergie…

Ensuite, je crois qu’il y a un volonté assez consciente de casser tout le système public pour faire passer l’idée de la nécessaire « réforme » (lire « privatisation » et « sous traitance ») sans laquelle rien ne fonctionnerait plus. Chomsky en parle mieux que moi si le sujet t’intéresse (dans Pouvoir et Terreur si ma mémoire est bonne).

Pour revenir à notre métier, c’est un peu comme si on introduisait plein de bugs dans un programme qui marche pas trop mal pour finir par se dire qu’on va tout confier à une SSII parce que c’est vraiment trop la merde.

Je pense que le le mot « service » a perdu son sens, et encore plus au niveau du Service Publique.
Pour prendre un exemple que je connais bien, je cherche un mode de garde pour mes 3 enfants.
Les listes d’attente en crèche sont longues comme le bras, et bien souvent, on nous a répondu que nous n’avions pas besoin de place puisque ma femme était en congé parental… sauf que ma femme veut retravailler et que pour pouvoir le faire, il faut pouvoir faire garder les enfants.
Faire passer ce message pourtant simple et briser ainsi le cercle vicieux a été très loin d’être évident.
Je passerais de plus sur le fait qu’il faut se débrouiller pour gérer les jumeaux à l’arrivée à la garderie car personne n’est disponible pour s’occuper des enfants (un comble dans une structure dont s’est précisément l’objectif), les repas et les couches qu’il faut amener, etc.
En bref, la structure assure la garde des enfants, et c’est tout, c’est déjà pas mal, et il faut s’estimer heureux d’avoir une place.
Les horaires sont de plus bien fun, puisque les structures ferment pour la plupart à 18 h, voir 17 h 30, ce qui est on ne peut plus pratique lorsque les parents travaillent jusqu’à 18 h et ont 30 à 45 minutes de transport avant de pouvoir récupérer les enfants.
Et de plus,certaines structures sont financées indirectement par l’État  via la CAF qui la menace de fermeture en coupant les subventions si toutes les places ne sont pas occupées.
Et on arrive au nœud du problème : l’argent, qui semble être inépuisable pour aider d’autres pays (certes dans la panade, mais bon…) et éponger des dettes qui ne sont pas les nôtres (comme si nous n’en avions pas), voir pour faire des pubs idiotes pour promouvoir des lois liberticides, mais qui, bizarrement devient indisponible pour des services de premier plan comme la santé, l’éducation (je passerais sur l’état des locaux de certaines écoles du Nord) ou l’accueil des jeunes enfants qui faciliteraient pourtant grandement la vie à ceux qui travaillent pour financer ces services.

J’avais écrit la semaine dernière une sorte de coup de gueule exutoire. Il est certes très mal rédigé, pas constructif, à la limite du correct, plein de caricatures, mais il avait presque le même sujet : http://tumblr.com/xeg30f3knf  Il n’avait aucun autre intérêt que de me soulager après tout ce que je peux vivre chaque semaine et mon désemparement face à cette inertie non-volontariste

Il faut savoir qu’un premier « tri » des patients est fait dès leur arrivé, par une infirmière dont c’est précisement le rôle. Elle juge de la gravité, et prévient le reste des équipes en fonction. Son travail est donc de diagnostiquer au mieux, afin de permettre aux autres personnes d’être traitées par ordre de gravité, et non par ordre d’arrivée.

Alors, oui, il peut arriver des erreurs comme le cas du pneumothorax que tu cites. Ces erreurs pourraient sans doute être évitées si les effectifs disponibles aux urgences étaient plus élévés.Actuellement, les équipes des urgences sont pile-poil le strict minimum, les infirmières ont à peine 45mn pour manger sur des gardes de 12h d’affilée. Les effectifs sont clairement sous-évalués.

Je ne m’étendrai pas plus que cela sur l’exemple même des urgences, pour revenir sur un theme plus général. Aujourd’hui, les dirigeant des hopitaux sont nommés, et ce ne sont pas des personnes sortant d’études médicales qui sont nommées, mais des gens sortant de carrière de gestion. Ils sont là pour gérer un hopital comme ils gérent une entreprise. Leur but est de faire en sorte que l’hopital ne coule pas, et pour cela, il faut qu’ils fassent du bénéfice.

Cela se transmets par des mesures aussi stupides que « Nous avons remarqué que vous utilisiez beaucoup de gants, il va falloir diminuer la consommation, cela coute trop cher », alors oui, les infirmières utilisent beaucoup de gants, mais cette consommation est nécessaire, elle fait partie des régles pour éviter les infections nosocomiales.
Certaines cliniques refusent mêmes d’effectuer certains soins, jugés trop couteux et se contentent alors de ne faire que les plus rentables.
Assister à une discussion entre dirigeants d’une clinique est assez effroyable, le terme même de « patient » a disparu au profit de « client ».

Je crois que cette pratique prends de plus en plus de place et que le domaine de l’éducation subit lui aussi les mêmes travers : suppression de poste et baisse de la qualité générale.

Histoire que ce soit plus explicite : Je n’entendais surtout pas transformer ça en critique des personnels hospitaliers. C’est au mieux un problème de direction, plus probablement un problème de politique nationale.

Pour le tri par ordre de priorité c’est une bonne chose, mais même le moins prioritaire devrait être géré en des temps corrects (sauf cas exceptionnel d’un gros accident qui arrive au même moment), ou renvoyé chez lui s’il ne relève finalement pas des urgences (et dans ce cas là finalement il n’attend pas non plus).

Des attentes de plusieurs heures c’est forcément soit un manque d’organisation gravissime, soit un manque de moyens important (et on se situe probablement dans ce cas là).

Ce qui me gêne ce n’est pas que des erreurs comme ma citation arrivent (des erreurs ça arrive, surtout quand il s’agit d’évaluer des priorités et des gravités « à priori »), c’est que même sans erreur/priorité, 4 heures d’attente soit considéré comme normal

Pour réagir plus précisément sur les dysfonctionnement aux urgences, je peux en parler un peu, j’ai un peu suivi un service d’urgences pendant quelques années.
A l’entrée a été instauré l’IOA : l’infirmier d’accueil et d’orientation qui est en charge d’évaluer l’urgence des soins à apporter au patient, pas de diagnostiquer : le diagnostic est réservé au médecin. La principale difficulté là est de déterminer l’urgence à l’oeil et de réussir à convaincre des visiteurs d’aller voir leur médecin traitant (car les urgences ont une quasi obligation d’accueillir tous ceux qui se présentent de jour comme de nuit).
Puis quand on est aux urgences, il y a pleins de box de bobologie, quelques box de trauma (les vrais urgences), et le couloir… Là, ce qu’on y fait c’est être ausculté par un médecin, une infirmière, … et attendre… Attendre que qqn vienne vous traiter, attendre un résultat bio, attendre une place en radio, attendre le compte rendu radio
Chacune de ses attentes peut se justifier :
– attendre que qqn vienne traiter le patient : évidemment qu’il faut attendre un minimum de temps pour qu’un médecin vienne vous ausculter car il a : ausculté un autre patient avant, cherché une place dans un service, cherché à avoir une place en radio, cherché à recevoir rapidement un résultat bio, répondu à 3 demandes d’autres services concernant des anciennes venues, et tenter de rédiger les documents administratifs (compte rendu, transfert, diagnostics)… Idem pour les infirmiers et aide soignants qui font tout ce que le médecin ne fait pas : prise de sang, des constantes, …
– attendre un résultat bio, une place en radio, un compte rendu radio : dans un hôpital, il y a 4 gros demandeurs de plateau techniques : les urgences, les services d’hospitalisation, les blocs opératoire, les consultations, et les urgences. Et parmi tout ces cas, il y a un nombre constant d’imprévisibles et des cas toujours plus urgents (« on attend le résultat pour le bloc », AVC, …) bref, les plateaux techniques font avec ce qu’ils ont pour répondre à toutes les demandes dans l’urgence la plus adéquat. Sans compter la durée incompressible de certains examens (qd un examens dure 1h, pas facile d’attendre moins d’une heure) et le fait qu’on leur impose de « remplir » au maximum le planning pour amortir, justifier le matériel et le personnel (difficile pour un service de justifier l’utilisation d’un scanner, un appareil de laboratoire à 80% « au cas où il y a des urgences… »)
Les urgences doivent alors gérer un flux non maîtrisé d’entrées et un flux non maîtrisé de sortie (on garde le patient le temps de recevoir les résultats). N ‘importe quel chef de projet le reconnaîtra : pas facile de gérer un service qui ne maîtrise ni ses entrées, ni ses sorties…
On a pallié plus ou moins bien l’inconstance en entrée par un IOA et le SAMU qui régule plus ou moins les arrivées (oui le SAMU au téléphone joue aussi un rôle de régulateur). Reste à pallier l’inconstance des sorties, c’est à dire : les places en hospitalisation, la vitesse de rendu des résultats des examens. Et là, y a pas à chercher loin : il faut investir en lit, en machine, donc en personnel.
Aujourd’hui, et ce depuis plusieurs années (+15ans) nous sommes en mode « économie », c’est à dire qu’un investissement doit (normalement…) être justifié et indispensable. Et on voit bien que cet investissement est rare : de moins en moins de personnel, des moyens qui se restreignent, etc.
La raison en est simple : l’investissement permet une amélioration de la qualité de service, mais par conséquent le nombre d’usagers à ce service augmentera tout autant. Là où ça ne gêne en rien les services payants (transport public par ex), il n’en pas de même pour les services (presque) gratuits comme la santé : la Sécu investit pour améliorer le traitement de 1000 personnes qui viennent aux urgences, le service des urgences devient alors bon, ça se fait savoir, et le service doit alors faire face à l’arrivée de 2000 personnes qui espèrent toutes bénéficier de la même qualité de services que pour 1000 personnes.
Aujourd’hui les instances dirigeantes font un choix risqué entre investissement et risque sanitaire et nous en subissons les désagréments. Il y a des choses pour lesquelles on ne peut pas économiser, mais il faut également éviter d’en abuser, et je pense que c’est l’abus de santé (on vient aux urgences pour une grippe) qui devrait être remis en question. Malheureusement en France, on est têtu et on veut faire ce qu’on veut!

Et pour réagir à un propos : dans les hôpitaux la notion de « Direction de la Clientèle » existe depuis pas mal de temps… c’est ce qui oppose la vision administrative de la vision soignante.

Je suis d’accord, ce n’est pas normal.

Maintenant, comment faire ? Il faut plus de moyen surement. Ou peut-être mieux utiliser l’argent public déjà. Eviter le gaspillage. Un peu de lean pour l’état ? ça serait surement intéressant.

Les pleins d’avions pour le retour des ministres chez eux le week-end pourrais payer quelques personnes pour les urgences ? Les repas de folies pourrais payer quelques guichetier supplémentaire ?

Ce qui résonne (pour reprendre ton terme) en moi quand je lit ces lignes, ou que j’entends quelqu’un se plaindre sur ce sujet, c’est que nous devrions mieux dépenser notre argent public. Je pense qu’il y en a beaucoup, peut-être pas assez, mais si déjà on le dépensait mieux, on aurait surement un meilleur « service » public.

En cela j’aime les institutions comme la cour de comptes, mais elle arrive trop tard ! Il faudrait, à la manière des tests unitaires, faire les « contrôles » avant.

Mais que peut on faire à notre niveau ?

Peut-être qu’en guise de service militaire, on pourrais imaginer un « service public » ? C’est une idée idiote qui me viens à l’esprit en écrivant tout cela… C’est pas mûre comme réflexion, mais je le lance comme ça, pour voir…

Tout à fait d’accord avec votre point de vue. On veut tout, tout de suite, payer le moins d’impôts possible et on ne regarde que les conséquences.

On veut payer nos biens de consommation le moins cher possible, mais d’un autre côté on s’indigne des conditions de travail et des salaires misérables de ceux qui contribuent à leur production.

On s’indigne quand il n’y a pas de  mixité, de mélange de classes,  mais quand il s’agit de mettre son gamin dans l’école pourrie du quartier parce que c’est la sectorisation qui veut ça, alors là c’est bien différent.

Nous sommes dans une société où tout le monde veut contribuer sur le papier, mais où dans la pratique chacun regarde son petit nombril.

Il y a un manque flagrant de moyens et de personnel, mais ce qui peut expliquer aussi le nombre de personnes attendant 4h c’est que 4h d’attente ça sera toujours plus court que d’obtenir un rendez-vous chez un médecin.
En plus, les urgences sont gratuites, et ouvertes 24/7.

En tout cas, quand j’entends les gens qui se plaignent d’avoir attendu 4h dans les couloirs des urgences, il fallait y penser avant de mettre un tel gouvernement au pouvoir.

C’est un changement de société général, il est préférable de dégrader le service public afin de rendre les gens mécontents. Il est alors aisé, exemples à l’appui, de prouver que la qualité du service public est mauvaise. Puis par extension démontrer que la qualité est mauvaise car le service est gratuit, et que tout le monde sait bien que ce qui est gratuit ne peut être de qualité.
Que le salut ne peut venir que des entreprises privées, les seules à même de réellement apporter une réponse aux besoin des clients.

Je ne serai pas étonné de lire d’ici quelques temps que les infirmière des hopitaux font moins bien leur travail car elles sont mal payées, alors que celles du privé, à qui l’ont peut promettre un interessement aux bénéfices sont plus motivées. J’extrapole un peu, mais je lis de plus en plus souvent ce genre de raisonnement qui considère l’altruisme comme impossible et l’appat du gain comme la seule carotte valable.

Sur la meme veine : http://www.rue89.com/2011/03/3

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